医生多老才算老?

2月份,71岁的儿科医生罗伯特∙布朗(Robert Brown)收到一封令他困惑不解的邮件。他在位于新泽西州卡姆登(Camden)的库柏大学健康中心(Cooper University Health Care)从医多年,而院方在邮件中通知他,72岁以上的医生必须参加一项测试,对他们的身体和精神状况进行评估──否则可能无法获得资源使用授权(privileges,译者注:美国医生如果要在某个医院执业,并且使用医院的设施和设备等资源,就要得到这个医院的授权,即称为privileges)。

“是谁说我做不了医生了? ”布朗医生想。满腔怒火的他本想愤然回击,但随后又冷静了下来。他就自己的行医能力问题进行了深刻地反思,并对院方的这项新政进行了考量。他想知道,什么是行医能力?又该如何衡量行医能力?

测试年迈医生的精神状况和身体能力已经成为一个越来越普遍的现象。据美国医学会(American Medical Association)称,美国近四分之一的医生年龄在65岁以上,其中40%的医生仍在积极参与病人的照护。美国医学会专家建议对这部分医生进行筛查,以防对病人构成风险。该学会下属的一个工作小组正考虑制定相关指导原则。

从加州帕罗奥图市(Palo Alto)的斯坦福医疗中心(Stanford Health Care)到德克萨斯州科珀斯克里斯蒂市(Corpus Christi)的德里斯科尔儿童医院(Driscoll Children’s Hospital),再到弗吉尼亚医护大学(University of Virginia Health System),近年来对年迈医生的精神状况以及让他们医治病人是否安全的担忧已经推动多家机构制定和年龄相关的用医政策。政策的目标是发现问题,尤其是认知衰退或痴呆的特殊迹象。

如今,随着库柏大学健康中心等机构开始接受这些举措,这引起了部分年老医生的不满,并让诸如公平、科学有效性及年龄歧视等诸多问题浮出水面。

斯坦福大学医学教授Ann Weinacker。 图片来源:STANFORD HEALTH CARE

现年66岁的前斯坦福医院办公室主任、斯坦福大学医学教授Ann Weinacker 称,“这项政策不是为那些不愿走出舒适区的人准备的。”Weinacker医生曾主管该院备受争议的年龄筛查措施的执行情况。

过去五年,一群医生一直在对抗斯坦福医院基于年龄的用医政策,声称这些政策是对他们的贬低、具有歧视性。年长的医生要求医护人员废除一项针对认知障碍检测的精神能力测试。和81岁的乳腺癌专家Frank Stockdale一样,大多数人都拒绝参加这项测试。

斯坦福医院并没有改变立场,并且事实上还加强了晚期职业生涯执业政策(Late Career Practitioner Policy)中一项让共事人员对75岁以上医生进行几项同行评审的举措。反对行动的组织者Stockdale医生质问道,为什么斯坦福的这项政策不能面向所有医生,不仅仅是年老医生?

斯坦福医院的乳腺癌专家Frank Stockdale拒绝参加这项测试。 图片来源:BETSY STOCKDALE

他特别提到,自己所在反对阵营中的医生们曾在医学领域做出巨大贡献。其中一位医生曾参与发现某种癌症的治愈方法,还有一位是基因工程界的先驱。50多年前,现年89岁的肿瘤学家Saul Rosenberg和斯坦福的另一位放射科专家共同研发了一种针对霍奇金淋巴瘤(Hodgkin lymphoma)的治愈方法。霍奇金淋巴瘤是一种淋巴结癌症,致死率曾高达100%。

“我年事已高。我知己所能,也知己所不能。” Rosenberg 医生表示,“他们让我很难获得医院的资源使用授权,这实在令人恼火。”

他提到,在年轻的同事中,“有些医生酗酒或者吸毒。”但是医院的特殊筛查措施却只针对年老的医生。

89岁的斯坦福医院肿瘤学家Saul Rosenberg。 图片来源:STANFORD HEALTH CARE

Weinacker 医生承认,“我们的确拥有世界上最出色的医生。但是没有人可以不受年龄的影响。随着年龄的增长,我们中很多人都不像以前那么利索了,包括一部分人评判性思考的能力以及解决复杂问题的能力(都大不如前)。”

她表示,“如果担心某个年轻医生有问题”,我们有政策对这些年轻医生进行筛查。她补充道,对所有医生进行筛查的想法是不切实际的。

她指出,患有轻度认知功能障碍的年老医生自己可能意识不到问题,而同事也不会举报他们。在去年于《卫生专业继续教育期刊》(Journal of Continuing Education in the Health Professions)发表的一篇论文中,由美国医学会副主席牵头的多位作者对一些研究结果进行了引用,这些研究结果表明,“实际情况中,多年的执业过程会伴随知识的减少;对建立在各种证据之上的诊断、预防和治疗护理标准的遵循度不断下降,病人治愈率也不断下滑。”

美国医学会称,研究还发现,平均而言,知识会随着时间而减少,但不同医生之间的情况差异巨大。

同时,5月份刊登在《英国医学期刊》 (British Medical Journal)的一项研究对住院医师(在医院住院部工作的医生)的工作表现进行了研究,发现由年老医生(60岁以上)治疗的病人死亡率比由40岁以下医生照看的病人更高,除非医生照看的病人数量很多,这种情况下,死亡率和年龄的差别无关。

不过,即便是此项研究的资深作者、现年38岁的哈佛大学医学院(Harvard Medical School)医疗政策助理教授Anupam Jena也认为用年龄作为衡量表现的标准有些“残忍”。他认为医院应该对所有医生的诊疗结果进行分析。

Jena医生还对强调精神能力提出了质疑。他指出,诊疗效果差可能是因为技术过时,而非老年痴呆。Jena医生认为,“医院必须关注年老医生,原因不是认知功能障碍,而是相对而言他们对当前的治疗手段没那么熟悉。”

约翰霍普金斯医疗(Johns Hopkins Medicine)外科医生和健康质量专家Martin Makary发现,年老医生遭遇医疗事故索赔的几率比年轻医生更低。44岁的Makary 医生称,“所以我们不要对年龄和质量的关系一棍子打死。”

Makary医生还对一些“永远不该发生的事故”─如弄错手术病人、弄错手术器官或者在病人体内遗留外物等灾难性的错误进行了调查。在《外科》杂志(Surgery)2013年4月刊发表的一项研究中,他发现年龄在60岁以上的医生因“永远不该发生的事故”而被索赔的情况最少。

部分医院表示它们正试着做得更体贴。Karl Serrao医生曾在德里斯科尔儿童医院(Driscoll Children’s Hospital)协助开发一个针对年长医生的筛查项目。他指出,“我们没有让医生们接受这项复杂的大型心理评估。” 70岁以上要看医生,同时接受体检以及关于其“工作胜任度”的评估。

76岁的William Sharrar医生在一位神经心理学家那里进行了认知测试,结果尚不得而知。 图片来源:WILL FIGG FOR THE WALL STREET JOURNAL

库柏大学健康中心医生、高级执行副总裁Anthony Mazzarelli 称,这项要求医生接受精神和身体检查的新政策“目的不是让医生们无法从业。这项政策的目的是通过消除医院和医生双方面的顾虑来帮助他们从业更长时间。”

这正是儿科医师William Sharrar 所期待的。“我76岁了,本来可以退休了,但是我不想退休,因为我真真切切地热爱这项事业。”他表示自己对能力测试不甚担忧;他把这项测试视作一项挑战,就像自己喜爱的谜语和猜字游戏一样。

本月早些时候,一位神经心理学家负责对Sharrar 医生进行认知测试,测试过程约为三个小时。样题是:一头长颈鹿和一头大象有何相似点?(答案:它们都是动物)。Sharrar 医生笑称,“基于近50年的经验,我不知道这个测试和你的能力有何相关之处。这和从医有什么关系?”

罗文大学新泽西成功老龄化研究所(Rowan University’s New Jersey Institute for Successful Aging)负责管理这些测试的神经心理学家David Libon则反驳道:“我们不是在测验医生的从业资格”。这项一般针对年迈医生的测试评估的是认知功能。

Sharrar 医生的同事Brown 医生则做出了另一种选择。这项新政策让他不得不正视身体方面的一些现实问题。手部麻痹让他很难为病人体检;他担心自己犯错,感觉自己不能安全行医。

现年72岁的Brown 医生选择了退休,没有参加这项能力测试。他仍然对测试的有效性表示质疑。这些测试能有效评估老年人“是不是会不及格”,他说,但是这和弄明白医生能否胜任工作不同。

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