美健保制度失败关键 利润先于病人

美国国庆假期后,国会参院准备再推健保;废除“欧记健保”和另设新健保制度,成为共和党的紧急要务,因为川普总统其他新政如减税和基建等,都须待健保完成立法才能推行,参院想求速战速决,以免危害到共和党的新政计画。

但参院版健保法案与众院版一样,都不受民众欢迎。参院多数党领袖麦康诺威胁说,如果共和党在参院仍不够支持票,他会找民主党议员合作,并考虑取消富人减税条款;麦康诺的姿态反映他受到空前压力,如果健保法案没搞定,多数党领袖地位可能不保。另一方面,川普也开始担心,出发前往德国参加G20峰会前曾说,不如先废“欧记”,以后再找机会就健保立法。

麦康诺要参院版健保案减少不受欢迎程度,至少要达到两项目标:一是减少联邦医疗补助计画(Medicaid)削减。国会预算处(CBO)说,参院版健保案未来十年削减Medicaid经费7700亿元,将造成2200万人失去健保;为了减少不受欢迎程度,麦康诺必须减少削减幅度。

二是减少投保人保费提高:参众两院版本不受欢迎,主因在民众对保费上涨的恐惧,比削减Medicaid更甚。尤其50多岁至64岁人士最担心保费提高,但参众两院偏偏都不解决这个问题;全美5200万带病投保人士保费也可能提高,参众两院版本虽禁止保险公司拒保,却未禁止提高他们的保费。

“欧记”有不少受欢迎之处,失败的最大原因是未设法阻止保险公司提高保费。现在真相已大白,“欧记”为了保险公司不拒保带病投保者,鼓励保险公司给这些人“基本福利”,用“不规限保费”作交换,结果导致保费大涨,今年涨幅超过20%,明年还要再涨20%。

共和党人迷信自由市场,认为竞争会导致保费下降。但自由竞争却不一定导致保费下降,美国现在医疗费和保费那么高,证明任由保险公司和医院自行制订收费,不但不会导致费用下降,保费也不断涨价。

研究发现,2014年美国健保费用高达3兆元,占美国全年GDP六分之一,比率全球最高,超过全球第二高的法国50%,超过英国一倍;更值得注意的是,美国健保费用也超过实施全民健保的国家,如加拿大、瑞士、英国、挪威和澳洲,但福利却比不上这些国家。

为什么美国健保费用那么高?原因很多,例如自由竞争使费用增加、采逐项服务收费,都使费用大增(分科越来越细,检查、诊断和治疗都逐项收费)、家庭科医师和专科医师重复诊治等,最关键原因却在整个制度以利润为先,病人福祉变其次。追求利润的结果,使医疗费和保费不断增加。

纽约市有位律师,最近因心口疼痛而求医,医师建议他做超声波心电图检查,结果查出问题不大,他如释重负。但医院收费8000元,他虽买了不错的保险,仍要自付2000元,使他大感不快。他追查其他医院收费,发现类似的检查一般收费低于2000元,但个别医院收取高费,最高达6000元。他因此拒绝付费,还向纽约州检察长投诉医院滥收费,医院最后取消他自付的2000元费用。类似现象全美很普遍。

从1970年代和1980年代起,医院和保险公司变成“利润优先”的机构;服务病人不再是最优先。表面上,医院和保险公司自称是提供治疗照护者(caregivers),实际上,却采企业管理方式,追求最大利润,以便向投资者交代。众所周知,医院系统CEO年薪最少数十万元,健保组织以前将95%保费用在治疗上,现在则将20%保费用作广告费、游说费和行政费。

改革健保有没有釜底抽薪之计?当然有,医院和保险公司不再以追求利润为目标,整个制度的费用才能降低。怎么做才能将钱取走?联邦医疗保险计画(Medicare)是例子,这个由政府管理、为65岁以上人士提供服务的健保计画,大幅取消医院和医师行政费用,整个计画行政费只占2%以下,几乎全部经费都用在病人身上。要做到这样就须立法,但庞大的利益团体游说压力,国会要通过不容易。

二战后,西方不少国家推行全民健保,但美国担心“社会主义化”,一直无法朝这个方向发展。Medicare曾被指是社会主义,但实行后证明很成功。共和党提不出改革办法,欧记健保也告失败,现在应是向Medicare学习的时候了。

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