如何判断精神疾病病情的严重程度?

几乎在每次诊治初诊病例的过程中,患者和家属都会询问我们,“我的病情严重吗”或“我孩子的病情严重吗?”甚至在后来的复诊时候,他们也还会重复这样的问题。实际上,这是一个很难有准确或完整答案的问题,而且就具体病人而言,病情轻重也并非有一个非常严格或准确甚至是“放之四海而皆准”的标准。在此,我尝试着就这个问题做一次较为全面的回答。

从一个精神科医生的角度来看,我认为判断精神疾病的严重程度至少包括四个方面的评价标准,它们分别是患者本人的痛苦程度、患者社会功能的损害程度、给他人造成的痛苦与烦恼程度以及是否有现实检验能力的损害。尽管按照目前几乎全球通行的精神疾病诊断标准如美国的《精神障碍诊断与统计手册》(DSM)系统的标准,精神障碍的严重程度主要体现在主观痛苦程度和社会功能受损程度,但在有些情况下精神障碍患者因患病而给他人也带来巨大的痛苦、自知力丧失和现实检验能力缺损也间接地反映了其病情的复杂和严重程度,甚至对疾病的预后产生决定性的作用。所以本文也会讨论这两方面的判定标准。

一、患者的主观痛苦程度

精神疾病患者的主观痛苦程度因年龄和所患疾病而不同。与成年人相比,年龄较小患者的主观痛苦程度往往与其疾病本身的严重程度不完全一致。例如,有人会因个人成长所经历的人生痛苦事件少、对痛苦体验的参照标准少,既可能有“少年不识愁滋味”的淡化倾向,而缺少强烈的痛苦体验,也可能因“少见多怪”,而有过分强烈的痛苦体验。后者在平素较受娇宠溺爱且以往成长过程过分顺利的青少年更为常见。儿童少年在患诸如社交恐惧症或强迫症这类与其生存环境无显着冲突的疾病时,其主观痛苦程度也比成年患者要轻。

当然,主观痛苦程度强烈到使患者采取足以致命的自杀行为或以伤害自己身体的行为,自然是疾病足够严重的表现,是值得高度重视并需要立即采取救治行为的现象。

二、社会功能损害的严重程度

社会功能损害程度既涉及患者患病当时的年龄和疾病,也涉及他们病前的功能水平,以及他们的功能水平与群体特别是同龄人群体的差距。

由于不同年龄段的患者有着不同的主要心理发展任务(参见本公众号2016年10月29日所发拙作《从发展心理学视角看儿童少年期精神疾病的危害与治疗、康复的重要性》),若患者患病后,其社会功能损害应该以疾病对其主要心理发展任务影响程度大小来确定,而不宜“一刀切”或千篇一律地以单一标准衡量。

例如,少年期的主要心理发展任务是“探索社会、结识伙伴”,即与同龄人建立并维持保证个体在群体中增强社会适应能力和同步成长的亲密关系或友谊,若导致此发展任务受损,即使当前功能损害似乎不显着,其后果也相当严重。同样,儿童少年期直接导致脱离同龄人群体的精神障碍如社交恐惧症或“学校恐惧症”,尽管在其他方面的功能如学习能力、生活自理能力、阅读能力、电脑及网络使用能力乃至独立生存能力等方面损害并不显着,但持续较长时间后就会造成持久的回归同龄人群体的极大困难。

因为,这些患者在脱离了在心理发展速度上称得上是“日新月异”或“士别三日当刮目相看”的同龄人群体,必然会与同龄人的心理发展水平形成巨大的差距,很难在较短时间追赶上来,甚至可能因此差距而受到同龄伙伴的冷落、排斥或嘲弄,让心理承受能力本来不佳的患者陷入更困窘的境地。

此外,有些起病于儿童、少年和青年期的精神障碍,尽管症状严重程度不重,但因为患者本人缺乏自知力和不能预见严重后果的功能损害,也是病情严重的标准之一。例如,在这些儿童、少年和青年人中很多见的电脑网络依赖行为,因为沉迷于网络而致不能保持与同龄人的正常社交活动、体育运动,不能完成学业,既可能导致他们心理发展水平滞后于同龄人,也可能丧失关键性的毕业、就业机会。他们在不能融入正常人本应融入的社会环境的情况下,极易发生应激反应或演变成其他精神障碍。

这类因患者本人年龄所决定的无自知力和因目光短浅而不能预见严重后果的精神障碍,无论是精神科医生,还是患者及其家长,都常低估了其后果的严重性,也相应地低估了精神障碍的严重程度。

我常说,那些当前看是“馅饼”、未来看是“陷阱”样的精神障碍,通过预测远期结果来判断病人的病情严重程度是合理的。

患者所患精神疾病对其社会功能造成的损害既可以通过纵向的社会功能水平改变的程度来反映,也可以通过横向的比较,即与绝大多数生活在相同社会环境中的同龄人群体平均水平的差距来反映。前者是以其病前适应能力良好状态为正常标准,如病前在学校和工作岗位都有良好的适应和社交能力,患病后既有适应能力下降,又有社交能力的的减退,如不愿出门参与任何面对面的人际交往,都提示病情较为严重。

当然,若患者病前的社会适应和社交能力就已经存在一定程度的缺陷,患病后的功能状态又有明显减退,既提示患者病情严重程度较重,更提示其远期预后不佳。后者则是体现在与群体的同步成长方面的差距,若患者适应能力和社交能力有与同龄人群体越来越明显的差距,也提示病情严重。如果此种状态持续足够长久,患者的社会功能甚至可能发生无法弥补的损害,丧失回归同龄人群体的机会。

三、患者病后给他人带来痛苦和烦恼的严重程度

一般而言,给他人带来的痛苦和烦恼程度本质上与前述的主观痛苦程度和社会功能损害程度有关,但很多时候也与他人对患者患病后的看法和态度有关。他人在意的程度越大,患者疾病表现给他人带来的痛苦和烦恼越重。

无论是何种精神障碍,患者患病后肯定会让与其有血缘关系的亲属感受到相应的痛苦和烦恼。一方面,患者亲属会因为患者的异常行为和异常情绪反应而痛苦,例如抑郁症患者亲属目睹患者郁郁寡欢、悲观厌世的状态,有强烈的痛苦体验。另一方面,患者的异常言行也会给患者亲属带来痛苦、烦恼和困窘,乃至因患者的异常言行引发法律纠纷时的张皇失措,使亲属经常处于不知道后面的一瞬间患者会出现怎样的反常行为、自己应该如何应对的焦虑恐慌之中。因此,患者给亲属带来的强烈痛苦体验也是精神疾病严重程度的评价标准之一。

精神障碍患者还会因为其病态心理活动,扰乱、威胁其生存环境中其他人员的生活规律、人身安全,并可能扰乱、破坏社会规则和社会治安。例如,一个出现精神病性症状被害妄想的患者会对现实生活环境中的某人产生牵连和怀疑,认为该人是对其实施迫害活动的“主谋”或“帮凶”,患者往往会在其觉得“忍无可忍”时出现对该人的言语或躯体攻击,导致他人无端受到伤害。

还有的患者可能因为受到妄想的影响,坚信自己受到迫害,需要通过足以震惊社会的行为才可能使这个社会关注自己的痛苦。这样的患者可能通过制造影响巨大的暴力事件来达到此目的,往往会在社会上酿成伤及无辜的惨剧。一个精神障碍患者若不仅有强烈的主观痛苦体验、社会功能损害以及给亲属带来巨大的痛苦和烦恼,还对社会环境中的其他人造成伤害和恶性刺激,也是精神疾病较为严重的标志。

四、自知力丧失和现实检验能力损害

现实检验能力损害的标志是自知力的丧失和有幻觉、妄想等精神病性症状。

精神障碍患者与其他躯体疾病患者有本质性差别之一就是对待疾病状态的认知和态度。精神障碍患者往往对自己的疾病或异常状态缺乏客观、理性和切合实际的认识,也缺乏相应的求治积极性。在很多精神障碍患者身上,都可以看到典型的“讳疾忌医”态度和行为。这种现象在精神病学专业领域被称为“自知力丧失”,这样的认知和态度常常使患者病情渐进性地加重,失去了早期、最佳治疗的时机,导致治疗困难和预后不良的结局。无自知力也是病情严重程度较重的现象之一。

现实检验能力损害最重要的标志便是出现显着的幻觉、妄想等精神病性症状。患者在此种情况下,对虚幻的知觉信息和受到严重歪曲的思维内容缺乏辨识能力,坚信这些完全背离现实的信息,并受此支配和影响,做出在常人难以理解的行为,甚至是危及患者自己和他人生命、财产安全的行为。

对于有疾病程度较严重指征的患者,一定要尽可能早、尽可能快地采取行动,使患者得到及时而有效的诊治,才是最合理的选择。

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